La convention médicale permet aux médecins d’appliquer des tarifs dits secteur 1, secteur 2 ou secteur 3. Chaque Français cotisant à la Sécurité sociale a accès à l’Assurance maladie, qui permet aux malades d’être remboursés pour leurs frais de santé.
La Sécurité sociale ne prend jamais en charge la totalité des dépenses, elle n’en rembourse qu’une partie, de l’ordre de 70% généralement (fixé par l’État). A l’exception de certaines personnes qui sont intégralement couvertes telles que les malades de longue durée (liste ALD), les femmes enceintes à partir du 6ème mois, et les personnes affiliées à la CMU (couverture maladie universelle) ou l’AME (aide médicale d’état).
Pour la partie que la Sécurité sociale ne prend pas en charge, soit les 30% environ, le patient doit le payer de sa poche, ou souscrire une complémentaire santé afin qu’elle lui rembourse cette partie.
Secteurs 1 médecin
Qu’est-ce que la convention médicale ?
La convention médicale est un accord signé entre la Sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales, afin de pouvoir établir à quelle hauteur s’élèverait les remboursements de l’Assurance maladie.
Cette convention a ainsi permis d’élaborer des tarifs de convention, soit des tarifs de référence jugés “raisonnables et modérés”. Par exemple, le tarif Sécurité sociale de base pour la consultation d’un médecin généraliste est en 2013 de 23 euros. L’Assurance maladie rembourse 70% sur ces 23 euros. Si la consultation est à 26 euros, l’Assurance maladie remboursera tout de même sur la base de 23 euros.
Ainsi, tout médecin qui facture au delà de ce tarif Sécurité sociale de base pratique des dépassements d’honoraires. Ces dépassements ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale, seuls les complémentaires santé peuvent les couvrir selon le contrat souscrit par le patient.
Secteur 1 médecin
Ainsi, selon la convention médicale, deux catégories de médecins se distinguent. Les conventionnés et les non conventionnés.
Les médecins conventionnés
Les médecins conventionnés sont signataires de la convention médicale.
Ceux du secteur 1 pratiquent les tarifs de base de la Sécurité sociale et font donc partie des moins chers. Ils ont ponctuellement le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires. Si et seulement si la situation le justifie : visite en urgence, consultation en dehors des horaires normaux, consultation le week-end, la nuit…
Ceux du secteur 2 pratiquent des tarifs libres mais restent, selon les critères imposés par la convention médicale, élaborés avec “tact et mesure”. Leurs dépassements d’honoraires sont donc permanents mais limités.
Les médecins non conventionnés
Certains médecins se sont opposés à la signature de la convention médicale. Ils sont alors dits “non-conventionnés” ou appartenant au secteur 3. Ils pratiquent des tarifs totalement libres à dépassements d’honoraires souvent excessifs.
Dans ce cas, la Sécurité sociale ne rembourse l’assuré que sur la base d’un tarif d’autorité. Qui varie entre 0,49 € et 0,61 €. Leurs patients ne sont quasiment pas remboursés par la Sécurité Sociale. Et ne doivent compter que sur leur mutuelle.
