La permanence des soins a rencontré ces dernières années de profondes transformations. De plus, son cadre juridique a été amplement rénové d’où l’apparition de l’exemption de garde. Les dernières adaptations découlent de la loi du 21 juillet 2009 à savoir la loi HPST et du décret du 13 juillet 2010 pris pour son application.
Rappel du cadre juridique
Le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins accorde des exemptions de garde. Ceci se fait en tenant compte de l’état de santé et le cas échéant des conditions d’exercice de certains médecins. Le Conseil Départemental transfère la liste des médecins exemptés au directeur de l’Agence Régionale de Santé.
- Article R.4127-77 du Code de la santé publique
Le médecin doit contribuer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent.
Quelques règles de procédure
Fournir une exemption de garde ou la rejeter caractérise une décision faisant grief. De ce fait, plusieurs conséquences en découlent :
• Le Conseil Départemental a l’obligation d’analyser les demandes d’exemption de garde qui lui sont présentées en séance complète.
• Il doit stimuler toutes les décisions prises dans le domaine des exemptions de garde.
• Le Conseil Départemental doit contrôler au cas par cas chaque demande d’exemption qui lui est soumise.
• Les décisions du Conseil Départemental peuvent être à l’origine d’un appel. Il est formé par le médecin présentant une demande d’exemption rejetée par le Conseil Départemental mais aussi par ses collègues.
• Enfin, l’appel doit forcément être présenté auprès du Conseil National de l’Ordre des Médecins qui pourrait voir sa propre décision contestée devant le Tribunal administratif compétent. Cette décision sera elle-même passible de recours devant la Cour administrative d’appel.
Les différents motifs d’exemption de garde
Les éléments déterminés par les textes
Les éléments qui justifient l’exemption de garde définis par les dispositions de l’article R6315-4 du code de la santé publique précité sont similaires à ceux précédemment définis par l’article 77 du code de déontologie médicale.
L’âge
Aucun texte n’indique un âge précis au-delà duquel le médecin pourrait ne plus participer à la permanence des soins. Le Conseil Départemental doit alors apprécier chaque demande avec la plus grande précaution. Ainsi, dans divers secteurs, une exemption d’un ou de plusieurs médecins peut engendrer des obstacles dans l’organisation des gardes à court ou à moyen terme. Des aménagements, plus que des exemptions, peuvent donc être décidés : baisse du nombre de gardes, consultation au cabinet ou au sein de la maison médicale de garde, le jour plutôt que la nuit …
L’état de santé
• Un médecin qui pense ne pas être capable, à cause de son état de santé, d’assurer les gardes joindra à sa demande un certificat médical descriptif. Celui-ci a l’obligation d’apporter au Conseil Départemental tous les composants nécessaires et suffisants de nature à justifier sa demande.
• Le Conseil Départemental analysera ces éléments et en appréciera la valeur probante.
• Dans le cas où des doutes subsisteraient sur le caractère trop confraternel de certains certificats médicaux, il appartient au Président du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de convoquer le médecin concerné pour un entretien. Dans les cas exceptionnels, il est important d’attirer l’attention des praticiens sur les dispositions du code de déontologie médicale et du code pénal sanctionnant les certificats de complaisance.
• Enfin, dans le domaine touchant à la vie privée, les éléments fournis par le médecin demandeur sont couverts par le secret des délibérations du Conseil.
Les conditions d’exercice
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Les médecins à exercice particulier
• Les allergologues et angiologues exclusifs :
L’allergologie et l’angiologie sont des aptitudes qui peuvent s’exercer essentiellement sur déclaration au Conseil Départemental. Dans ce cas, leurs conditions d’exercice ne leur permettent pas de participer au tableau de permanence des soins en médecine générale.
• Les acupuncteurs et homéopathes :
L’acupuncture et l’homéopathie ne sont ni des qualifications ni des compétences. Il s’agit d’options thérapeutiques approuvées par l’Ordre des Médecins. Celles-ci peuvent être mentionnées sur les plaques et ordonnances des médecins. Le Conseil Départemental peut octroyer un délai au praticien pour adapter ses connaissances.
• Les autres pratiques spécifiques :
Certains confrères se sont orientés vers certaines activités qui épuisent toute leur activité médicale à savoir l’expertise, la médecine légale… A partir du moment où ces pratiques les conduisent à délaisser complètement la médecine de soins, leurs conditions d’exercice, soumises à l’examen de l’Ordre, peuvent justifier une exemption de garde.
• Les médecins régulateurs :
Une question se pose souvent : est-ce que les médecins participant à la régulation médicale peuvent faire l’objet d’exemption ? Le code de déontologie médicale fait obligation aux praticiens de participer à la permanence des soins dans le cadre défini par les lois et règlements qui l’organisent. Or, le décret du 15 Septembre 2003 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins, énonce la participation des médecins à la régulation. Dès lors, l’organisation de la permanence des soins touche aussi bien les médecins effecteurs figurant sur le tableau départemental de permanence que les médecins régulateurs.
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Les motifs qui ne justifient pas l’exemption de garde
Le Conseil d’Etat a décidé que la liste des motifs d’exemption de garde énumérés par la réglementation était limitative.
• L’insécurité
La présence de zones à risques ne représente pas un motif d’exemption. Cependant, elle peut démontrer, comme le Conseil National le réclamait, des modalités particulières d’organisation du service de garde.
• Les motifs familiaux
Le Conseil d’Etat a jugé que les charges familiales d’un médecin ne caractérisaient pas un motif d’exemption de garde. Ceci parce qu’elles ne figuraient pas parmi celles limitativement citées par les dispositions réglementaires.
De ce fait, les pratiques confraternelles dans la réalisation du tableau de garde, permettent d’atténuer la rigueur du droit.
