modèles de rémunération des médecins

Les modèles de rémunération des médecins en France

Il existe plusieurs modèles de rémunération des médecins dont les avantages et les inconvénients ont été étudiés du point de vue : des professionnels des malades et des assureurs, qui bien évidemment diffèrent. En France la majorité des médecins libéraux est favorable au paiement à l’acte et à la liberté des honoraires même s’ils ont accepté pour la plupart une convention avec l’assurance maladie fixant les tarifs des consultations et des actes médicaux, mais qui autorise un nombre croissant de médecins à pratiquer des dépassements d’honoraires.

L’opposition des médecins à la généralisation du tiers payant proposé par le ministère de la santé relève du même a priori culturel « Si le malade ne paie pas il n’est pas responsabilisé ».

D’autres modes de rémunération : salariat, forfait, capitation semblent à la fois plus satisfaisants pour les malades et la collectivité représentée en France par l’assurance maladie et sont officialisés partout en Europe. L’avenir verra vraisemblablement en France pour les médecins libéraux une mixité des modèles de rémunération, tandis que le salariat restera la règle pour les médecins hospitaliers.

Les modèles de rémunération 

Trois sont classiques et largement utilisés dans le monde : le paiement à l’acte, le salariat , la capitation. En France seuls les deux premiers sont utilisés.

Le paiement à l’acte

Rémunère les professionnels des soins en fonction du nombre de consultations de visites et d’actes techniques réalisés en médecine ambulatoire ou dans un établissement hospitalier privé.

Le paiement à l’acte, mode de rémunération traditionnel des médecins libéraux généralistes ou spécialistes, fut naturellement adopté par l’’assurance maladie obligatoire en 1945. Il correspondait à une demande de soins liée principalement des affections aiguës.
Aujourd’hui la plus grande partie des dépenses de la sécurité sociale concerne des maladies chroniques incurables pour lesquelles le paiement à l’acte est inadapté.

Elles imposent ,en effet, l’intervention de plusieurs médecins et d’autres professionnels de la santé, acteurs de nombreuses prescriptions diagnostiques et thérapeutiques, qui exigent, pour être efficaces et surtout sécurisées, un suivi et une coordination que l’ individualisme des médecins conforté par le paiement à l’acte, ne favorisent pas.

Le salariat

Concerne principalement les médecins des centres hospitaliers publics, les médecins du travail ,les médecins fonctionnaires.

La capitation

N’est pas utilisée en France est une rémunération annuelle versée à un médecin pour prendre soin d’un patient inscrit à son cabinet pour une période donnée par exemple un an. La rémunération du médecin est forfaitaire et versée que le malade consulte une ou plusieurs fois ou non.

Le niveau de rémunération pour chaque inscription est adapté aux caractéristiques cliniques et à l’âge des malades.
Elle est plus élevée chez les malades atteints d’une maladie chronique et chez ceux qui souffrent de plusieurs pathologies.

Les effets de ces trois modèles de rémunération sur le comportement des médecins.

Le paiement à l’acte

Il favorise la progression de l’offre de soins par les médecins dont les revenus croissent avec le nombre des actes.
Ce mode de paiement est très favorable aux spécialistes qui peuvent à leur gré, accroître leur productivité en conseillant puis en réalisant des actes bien payés et rapidement exécutés.

Cette demande de soins (actes et consultations) induite par les médecins est favorisée par l’augmentation de la densité médicale qui est un des facteurs expliquant les différences constatées dans les études évaluant les consommations régionales des soins.

(Plus la densité médicale est élevée plus nombreux sont les actes pratiquées dans une région, mais cette croissance ne permet pas toujours aux médecins d’atteindre le niveau moyen national de rémunération).

Le paiement à l’acte favoriserait également « le nomadisme médical » : la recherche par les malades de plusieurs avis médicaux notamment le recours aux spécialistes.

Vis-à-vis des médecins généralistes le nomadisme volontaire qui n’est pas lié à l’urgence, à l’indisponibilité du praticien habituel ou à un changement de domicile est rare. Les malades sont fidèles à leur médecin généraliste. La création administrative du « médecin référent » puis de la filière : soins coordonnés, qui conditionne le montant des remboursements par l’assurance maladie à l’orientation déterminée par un « médecin traitant », a une valeur symbolique et pédagogique mais a renforcé la fidélité des assurés.

Le paiement à l’acte encourage les médecins à satisfaire les demandes des malades alors qu’elles ne sont pas sans risque et qu’elles ne sont pas médicalement justifiées.

Les coûts des actes pour les malades notamment en raison des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par les assureurs peuvent constituer un obstacle à l’accès aux soins lorsque le paiement à l’acte est le modèle de paiement privilégié

Le salariat

Concerne principalement les médecins des hôpitaux publics ou parfois des hôpitaux privés assurant un service public comme les hôpitaux mutualistes.

Le salaire mensuel correspond à un temps de travail statutaire qui lorsqu’il est dépassé donne lieu à une rémunération complémentaire ou à une récupération du temps de travail (RTT). Le salariat n’incite pas à la multiplication des actes.

Il encouragerait théoriquement à minimiser le temps consacré aux soins. En pratique, il donne aux médecins hospitaliers une plus grande disponibilité leur offrant la possibilité, pas toujours saisie de mieux répondre aux besoins, notamment d’information, des malades.

La capitation

Ce mode de rémunération ignorée en France est très utilisée dans les pays où les soins primaires sont dispensés par des généralistes libéraux travaillant en groupes avec d’autres professionnels ( Australie, Danemark, Irlande, Norvège,Nouvelle Zélande, Pays Bas, Royaume-Uni, Pologne) ou uniquement avec des médecins (Canada, Italie). Des groupes publics pratiquent également la capitation (Espagne Portugal Suède) souvent associée à un salariat. Les malades s’inscrivent au près d’un médecin pour une durée limitée qui leur permet de changer de cabinet ou de médecin.

Les rémunérations ne sont pas versées directement aux médecins mais à la structure qui partage ensuite les rémunérations entre les professionnels. La capitation n’incite pas à augmenter les volumes des actes.

La contre partie demandée aux professionnels peut être définie lorsque la capitation concerne des pathologies chroniques. Elle peut comporter : un nombre de consultation et de tests définis par un guide de pratique ; un examen clinique annuel complet ; une formation des patients à l’autogestion de leur maladie un dossier informatisé régulièrement tenu à jour.

La capitation est une procédure administrative économique et simple qui apporte, comme le salariat, une solution immédiate à la mise en œuvre du tiers payant en supprimant le paiement de l’assuré.

Conclusion

Pour pallier aux inconvénients bien connus du paiement à l’acte : des prescriptions excessives, non pertinentes ; des soins fragmentés non coordonnés redondants ; des pathologies mal suivies ; des préventions inutiles (bilans systématiques), d’autre modes de rémunération qu’un complément du paiement à l’acte par une rémunération à la performance doivent être proposés avec pour objectifs d’améliorer simultanément la qualité et l’efficience des soins.

La rémunération forfaitaire à la pathologie associée à la capitation semble aujourd’hui le modèle le mieux adapté à la médecine ambulatoire et le salariat à la médecine hospitalière publique.

Si la valeur des soins était définie comme le rapport des résultats (c’est-à-dire du niveau de satisfaction apportée par les soins aux besoins des patients) au coût des soins, l’ensemble des acteurs : les patients les soignants et les organismes payeurs bénéficieraient de son amélioration.

La rémunération forfaitaire à la pathologie associée à la capitation semble aujourd’hui le modèle le mieux adaptée à la médecine ambulatoire et le salariat à la médecine hospitalière publique.

En résumé en médecine ambulatoire, des modèles de rémunérations mixtes associant forfaits, capitation (éventuellement complétés par un partage entre les organismes d’assurance maladie et les médecins des ressources libérées par une amélioration de la qualité des soins et de leur efficience) semblent les plus efficaces pour corriger les effets indésirables du paiement à l’acte qui devrait progressivement disparaître lorsque les pratiques médicales seront enfin partagées et coordonnées. Sa disparition simplifierait les procédures administratives de paiement.

Le tiers payant devenu automatique ne soulèverait plus les contestations des médecins.
Ajoutons que le partage d’information électronique sans contact direct entre les professionnels et les malades devenu à la fois nécessaire et fréquent lorsque les objets connectés utilisés pour surveiller l’évolution des maladies chroniques seront largement utilisés est difficilement compatible avec un paiement à l’acte.

Les rémunérations des médecins hospitaliers : le salariat et les indemnités complémentaires pour les gardes et astreintes ne seront pas remises en question mais le secteur privé des médecins hospitaliers inventé en 1960 lors de la création des CHU pour inciter les médecins hospitaliers, dont les revenus étaient principalement liés à leur activités libérales en ville, à choisir d’exercer à plein temps à l’hôpital n’a plus aujourd’hui une raison d’être et pour des raisons morales, disparaitra.

Les rémunérations seront dans l’avenir fonction des modifications de l’organisation des soins et de la démographie des professions de santé[21], mais également des modifications, en raison du développement des communications électroniques, des relations entre des malades, devenus acteurs et gestionnaires de leur maladie, et des professionnels qui ne seront plus les seuls détenteurs des informations de santé.

Il est également vraisemblable que l’exercice de la médecine prendra demain une dimension collective pour permettre aux professionnels des soins de coordonner leurs activités au service des patients. Cette évolution conduira à un partage plus équitable des rémunérations, qui réduira les écarts actuels des revenus entre les médecins hospitaliers et les praticiens libéraux, entre les généralistes et les spécialistes.

Source : www.claudeberaud.fr

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